Fiche sanitaire

 FICHE SANITAIRE A REMPLIR OBLIGATOIREMENT

 A RENDRE AUX ENSEIGNANTS D'EPS.

FICHE SANITAIRE D’URGENCE

Nom et prénom de l’élève : ………………………………………..

Date de naissance : ..…………………………………..                                               Classe :………………

Nom et prénom des parents ou du responsable légal : …………………………………………………………

Adresse. …………………………………………………………………………………………………………

Nom, numéro et adresse de l’assurance scolaire : ………………………………………………………………

……………………………………………………………………    N° :        …………………

Nom, numéro et adresse du centre de Sécurité Sociale :……………………………………………………...

……………………………………………………………………………  

N° de Sécurité Sociale :        …………………………..

En cas d’accident, l’établissement s’efforce de prévenir la famille le plus vite possible. Veuillez faciliter notre tâche en nous donnant vos n° de téléphone :

Ö N° tel du domicile : ……………………………                N° portable : ………………………………

Ö N°du travail du père : ………………………….                N° portable : ………………………………

Ö N° du travail de la mère : …………………………            N° portable : ……………………………..

Ö Nom et n° de téléphone d’une personne susceptible de vous prévenir rapidement : ……………………………………………………………………………………………………….

En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade sera orienté et transporté par les services de secours d’urgence vers l’hôpital le plus proche. La famille sera immédiatement avertie par nos soins.

Date du dernier rappel du vaccin Antitétanique : ……………………………………………….

Régime alimentaire spécial (allergie ou autres) : ………………………………………………

Observations particulières utiles (allergies, traitement médical en cours, précautions particulières à prendre…) : ………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Pour les traitements médicaux en cours joindre l’ordonnance et le traitement aux professeurs d’EPS

Nom, adresse et N° tel du médecin traitant : …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………..

AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE

En cas d’urgence, j’autorise l’hospitalisation de mon enfant et toute intervention chirurgicale jugée nécessaire à réaliser sur place………                OUI                                                  NON  

Fait à ………………………………    le………………………….. 

Signature du représentant légal : M. ou Me ……………………